La Diabetes Mellitus (DM) es un trastorno metabólico crónico caracterizado por niveles de azúcar en la sangre (glucemia) elevados. Esta afección aparece ya sea cuando el páncreas no produce la hormona insulina (Tipo 1) o cuando el organismo produce insulina pero no puede emplearla efectivamente (Tipo 2). La Diabetes Tipo 2 (DM2) es el tipo más frecuente (más de 90% de los casos), y se observa principalmente en la población adulta. Sus síntomas suelen ser solapados, y habitualmente es diagnosticada años después de que se haya desarrollado la afección, cuando las complicaciones asociadas ya son evidentes [1]. Según datos de la Encuesta Nacional de Salud 2016-2017, la DM se ha posicionado como un problema de salud pública importante; su prevalencia en la población chilena se sitúa en torno al 12%, aumentando desde un 9% en la medición anterior (2009-2010) [2].
Alimentación saludable como tratamiento de primera línea para Diabetes de Tipo II
En lo que respecta al tratamiento, la insulina es el medicamento indispensable para las personas con DM1. No es necesariamente el caso de la DM2, la cual puede requerir medicamentos orales para su tratamiento, y eventualmente el uso regular de insulina en etapas tardías de su desarrollo [1]. De acuerdo a la ESN, un 22,4% de los diabéticos se tratan la condición sin medicamentos (dieta, ejercicios o bajar de peso), a lo que se agrega un 16,6% de pacientes que combinan tratamiento farmacológico y no farmacológico. De este grupo, un 58,2% logró controlar los niveles de azúcares por debajo de la meta terapéutica establecida por el Ministerio de Salud (hemoglobina glicosilada < 7%) [2].
Es así que en los últimos años, diversas guías oficiales de tratamiento (ya sea de asociaciones médicas o agencias gubernamentales), han incorporado entre sus directivas el uso de terapias y tratamientos no farmacológicos. Para el caso de la DM2, los tratamientos basados en alimentación saludable han pasado a ser consideradas como estrategias de primera línea; es decir el enfoque inicial para controlar la glucemia y prevenir complicaciones, el cual puede ser sostenido en el tiempo en el caso de que no empeore la condición. En el caso de Chile, según protocolos establecidos por el Ministerio de Salud, se recomienda preferir como tratamiento de primera línea -en caso de un debut diabético de baja gravedad-, una combinación de medicamentos antidiabéticos orales (ADO) junto con un estilo de vida saludable, lo que incluye la dieta [3, 4]. Asociaciones clínicas y agencias gubernamentales en Estados Unidos, Europa y Japón también han apoyado el uso de intervenciones basadas en el estilo de vida (incluyendo la dieta, denominada también Terapia Médico-Nutricional o MNT) como tratamiento de primera opción para la DM [5, 6, 7].
Guías Clínicas para el Tratamiento de la Diabetes
Sobre recomendaciones alimentarias en el tratamiento de DM2, en este artículo se van a mencionar algunas de las incluídas en guías clínicas de asociaciones médicas de Latinoamérica, Europa, Japón y Estados Unidos. Dichas guías contienen metanálisis -es decir revisión y sistematización de otros estudios-, en los cuales se encontró evidencia suficiente para incluir ciertas prácticas o tratamientos incluidos como recomendaciones. Entre las guías consultadas se encuentran:
- Guías sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de DM2 con Medicina Basada en Evidencia de la Asociación Latinoamericana de la Diabetes (ALAD) [8]
- Guía de Diabetes, pre-Diabetes y Enfermedades Cardiovasculares de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) y la Sociedad Europea de Cardiología (ECS), 2019 [6]
- Estándares de Cuidados de la Diabetes de la Asociación Americana de Diabetes - Estados Unidos (ADA), 2023 [5]
- Plan Comprensivo para el Cuidado de DM de la Asociación Americana de Endocrinología Clínica - Estados Unidos (AACE), 2022 [9]
- Guía de DM2 para Clínicos de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud de España (redGPS), 2018 [10]
- Guía Clínica de la Diabetes de la Asociación Japonesa de la Diabetes (JDS), 2019 [7].
Regímenes Alimentarios
La obesidad y el sobrepeso son factores de riesgo importantes para la diabetes tipo II. La pérdida de peso, incluso en pequeñas cantidades, puede mejorar significativamente el control de la diabetes [6]. Por ende, en gran parte de las guías e instructivos clínicos comúnmente se recomienda adherir a regímenes alimentarios que favorecen el control del sobrepeso; de éstos, tres tipos en particular se repiten en las guías consultadas:
- Dieta Mediterránea: Entre los beneficios que se han demostrado de la dieta mediterránea se encuentran el control de la presión arterial, pérdida de peso, mejoría en el perfil de lípidos y mejora en el estado de resistencia a la insulina, además de mejorar marcadores relacionados a la inflamación. La red GPS hace notar que la dieta mediterránea es la que cuenta con más evidencia actualmente [10]. Por su parte, la Asociación Americana de Diabetes ha calificado la evidencia en favor de una dieta mediterránea como de buena calidad [5]. La mayoría de las guías clínicas citan los hallazgos del estudio PREDIMED, un ensayo clínico multicéntrico en España que tomó lugar entre 2003-2013, que contó con más de 7000 participantes con riesgo de enfermedades cardiovasculares (incluyendo pacientes con DM2), a los que se les asignó variantes de dieta mediterránea, y educación asociada [11, 12].
- Dieta DASH (“Dietary Approach Stop Hypertension”): Este plan de alimentación también es comúnmente citado por las guías clínicas, y cuenta con ensayos clínicos auspiciados por el Instituto Nacional del Corazón, Pulmones y la Presión Arterial de Estados Unidos [13, 14]. Su característica principal consiste en limitar la ingesta diaria de sodio orientada a metas cardiovasculares. Se ha demostrado que mejora la presión arterial en pacientes con diabetes [8].
- Dietas Vegetarianas y Veganas: En menor medida estos regímenes alimentarios son citados por guías clínicas, como la de AACE. La guía de esta asociación recalca evidencia que apoya la asociación de estas dietas con glucemia reducida, menor riesgo cardiovascular y otras mejoras en parámetros metabólicos asociados [9].
Algunas recomendaciones dietéticas
En esta sección se presenta una selección de las recomendaciones presentes en las guías clínicas relativas a los 3 regímenes alimentarios indicados anteriormente. Dicha selección corresponde principalmente a recomendaciones asociadas con dietas ricas en fibra, frutos secos, granos enteros, legumbres, y grasas saludables. En particular las guías mencionan alimentos como nueces, cereales, semillas, frijoles, y aceite de oliva:
- Aumentar la ingesta de fibra: Al respecto, la red GPS española recomienda una ingesta de entre 25 y 30 gramos de fibra diarios (declarando la evidencia a favor como de alta calidad) [10], mientras que la JDS considera la existencia de evidencia suficiente como para aconsejar el consumo de más de 20 gramos diarios de fibra [7]. La AAE considera al consumo de fibra como uno de los patrones de alimentación básicos a ser seguidos por pacientes con DM [9].
- Frutos Secos y Granos Enteros: En este aspecto, varias guías mencionan los hallazgos del estudio PREDIMED, así como los del régimen DASH que incluye el consumo de nueces, semillas y granos enteros [8]. Entre los componentes de la dieta mediterránea evaluados en el estudio, se encuentran el consumo de 30 gramos de frutos secos crudos al menos 3 días por semana [10]. En la guía ECS se recoge el estudio PREDIMED donde se reporta que dietas mediterráneas suplementadas con nueces muestran incidencia reducida de eventos cardiovasculares mayores [6, 8, 9]; en la misma guía se recomienda también incluir en la dieta de un paciente con DM los cereales de granos enteros [6]. Por su parte, la Asociación Americana de Diabetes ha calificado la evidencia en favor del consumo de ácidos grasos n-3, como los encontrados en nueces y semillas, como suficiente [5]. Para la ADA, los planes de alimentación debieran enfatizar el consumo de granos enteros sin azúcares añadidos (también con evidencia considerada aceptable) [5]; En tanto, la AAEC, menciona que el consumo de granos enteros y nueces es común a la mayoría de patrones alimenticios recomendables para pacientes con DM [9].
- Aceite de Oliva: Nuevamente respecto a este alimento la principal fuente de evidencia lo constituye el estudio PREDIMED. En éste el aceite de oliva -tanto en crudo como para guisar-, se considera la principal fuente de grasa [8, 10]. En la guía ECS se recoge el hallazgo de este estudio donde se reporta que dietas mediterráneas suplementadas con aceite de oliva muestran incidencia reducida de eventos cardiovasculares mayores [6, 9].
- Consumo de legumbres: Las legumbres constituyen un componente esencial tanto de la dieta mediterránea evaluada en el estudio PREDIMED (tres raciones a la semana) [10], como del régimen DASH (que incluye el consumo de frijoles) [8]. Respecto a las legumbres, la red GPS española considera recomendable consumir una taza tres veces por semana debido a su alto contenido en proteínas vegetales, fibra, y una gran variedad de micronutrientes (además de su bajo índice glucémico) [10], mientras que tanto las guías ESC como ADA recomiendan enfatizar el consumo de este tipo de semillas [5, 6]. La AACE por su parte ha encontrado al consumo de legumbres como una de las prácticas comunes a la mayoría de patrones dietéticos recomendados para pacientes con DM [9].
- Grasas Saludables: La guía ALAD menciona la evidencia respecto a la asociación del consumo de ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) con el control de la presión arterial, la coagulación, la función endotelial y la resistencia a la insulina, teniendo efectos benéficos en la prevención y tratamiento de la diabetes; En la misma guía se aconseja un mix de ácidos grasos (en términos de las calorías consumidas) de 30% para poliinsaturados y 12-30% para monoinsaturados [8]. Por su parte, la guía de la red GPS indica (en base a evidencia considerada aceptable) que una dieta mediterránea rica en grasas monoinsaturadas podría mejorar el control de la glucemia así como de los eventos cardiovasculares [10]. La misma guía también recomienda la ingesta de ácidos grasos omega 3; por su parte, la ADA también ha calificado la evidencia en favor del consumo de ácidos grasos n-3, como los encontrados en nueces y semillas como aceptable [5]. Entre los alimentos ricos en este tipo de ácidos grasos se encuentran los frutos secos (en particular nueces) y las semillas.
Las recomendaciones aquí señaladas corresponden solo a una selección de los alimentos potencialmente útiles dentro de un tratamiento integral de la DM2; no se han incluido por lo tanto, alimentos que deben evitarse o excluirse de la dieta, posibles contraindicaciones en casos particulares o específicos (como trastornos renales), ni constituye una lista exhaustiva de todos los alimentos sugeridos en guías clínicas. Cabe mencionar que estos beneficios se han descubierto principalmente en ensayos clínicos con pacientes de DM que ingieren este tipo de alimentos a través de regímenes dietéticos, y no en forma de suplementos concentrados.
Matizando sobre las guías alimentarias, la AAEC, recalca que no existe evidencia concluyente de la superioridad de un patrón alimentario sobre otro, pero que sin embargo la intervención dietaria resulta fundamental para abordar el tratamiento de la DM2 [9]. Tanto estás como la mayoría de las guías citadas, enfatizan el ajuste de los planes alimentarios según las condiciones particulares de cada paciente, además de considerar prudente la adherencia a guías de alimentación saludables para la población general [6].
Tampoco se hizo referencia ni a metas clínicas respecto de parámetros médicos (como niveles de glucemia) ni a indicaciones nutricionales respecto a la cual la evidencia todavía no es concluyente (como el consumo de alcohol en la dieta mediterránea). Si se desea ahondar al respecto se recomienda consultar las fuentes directamente. Es importante trabajar con un profesional de la salud, como un dietista registrado o un médico, para desarrollar un plan de alimentación personalizado y adaptado a las necesidades individuales de cada persona con diabetes tipo II.
En lo que respecta al detalle de la evidencia científica sobre el uso de determinados patrones alimentarios para el tratamiento de DM2 (incluyendo la calidad de la evidencia disponible hasta el momento), se profundizará al respecto en futuros artículos de esta serie; por lo que el presente artículo se restringió a mencionar sólo lineamientos encontrados en guías clínicas de carácter oficial.
Referencias
[1] E. Goldstein, “La Diabetes Mellitus: prevalencias, evolución y respuesta en Chile.” Biblioteca del Congreso Nacional de Chile, Jul. 24, 2017. Accessed: Feb. 07, 2024. [Online]. Available: https://www.bcn.cl/asesoriasparlamentarias/detalle_documento.html?id=71633
[2] Departamento de Epidemiología. División de Planificación Sanitaria., “Informe Encuesta Nacional de Salud 2016-2017: Diabetes Mellitus.,” Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Oct. 2018. [Online]. Available: http://epi.minsal.cl/wp-content/uploads/2021/03/Informe_Diabetes_Mellitus_ENS_2016_17.pdf
[3] División de Prevención y Control de Enfermedades, “Protocolo de Insulinización para personas con Diabetes Mellitus Tipo 2.” Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, 2021. Accessed: Feb. 07, 2024. [Online]. Available: https://soched.cl/guias/PROTOCOLO-INSULINIZACION-final.pdf
[4] División de Prevención y Control de Enfermedades, “Guía de Práctica Clínica Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus tipo 2.” Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, 2017. Accessed: Feb. 07, 2024. [Online]. Available: https://diprece.minsal.cl/wrdprss_minsal/wp-content/uploads/2018/01/DIABETES-MELLITUS-TIPO-2-1.pdf
[5] N. A. ElSayed et al., “5. Facilitating Positive Health Behaviors and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Care in Diabetes—2023,” Diabetes Care, vol. 46, no. Supplement_1, pp. S68–S96, Dec. 2022, doi: 10.2337/dc23-S005.
[6] F. Cosentino et al., “2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD),” Eur. Heart J., vol. 41, no. 2, pp. 255–323, Jan. 2020, doi: 10.1093/eurheartj/ehz486.
[7] E. Araki et al., “Japanese Clinical Practice Guideline for Diabetes 2019,” Diabetol. Int., vol. 11, no. 3, pp. 165–223, Jul. 2020, doi: 10.1007/s13340-020-00439-5.
[8] “Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2019.” Asociación Latinoamericana de Diabetes, 2019.
[9] Departamento de Epidemiología. División de Planificación Sanitaria., “Informe Encuesta Nacional de Salud 2016-2017: Diabetes Mellitus.,” Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Oct. 2018. [Online]. Available: http://epi.minsal.cl/wp-content/uploads/2021/03/Informe_Diabetes_Mellitus_ENS_2016_17.pdf
[10] División de Prevención y Control de Enfermedades, “Protocolo de Insulinización para personas con Diabetes Mellitus Tipo 2.” Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, 2021. Accessed: Feb. 07, 2024. [Online]. Available: https://soched.cl/guias/PROTOCOLO-INSULINIZACION-final.pdf
[11] División de Prevención y Control de Enfermedades, “Guía de Práctica Clínica Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus tipo 2.” Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, 2017. Accessed: Feb. 07, 2024. [Online]. Available: https://diprece.minsal.cl/wrdprss_minsal/wp-content/uploads/2018/01/DIABETES-MELLITUS-TIPO-2-1.pdf
[12] N. A. ElSayed et al., “5. Facilitating Positive Health Behaviors and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Care in Diabetes—2023,” Diabetes Care, vol. 46, no. Supplement_1, pp. S68–S96, Dec. 2022, doi: 10.2337/dc23-S005.
[13] F. Cosentino et al., “2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD),” Eur. Heart J., vol. 41, no. 2, pp. 255–323, Jan. 2020, doi: 10.1093/eurheartj/ehz486.
[14] E. Araki et al., “Japanese Clinical Practice Guideline for Diabetes 2019,” Diabetol. Int., vol. 11, no. 3, pp. 165–223, Jul. 2020, doi: 10.1007/s13340-020-00439-5.
